Comment est-on soigné dans les centres de santé ?

Comment est-on soigné dans les centres de santé ?

Savez-vous ce qu’est exactement un centre de santé ? Quelle est la différence par rapport à un cabinet médical ou une maison de santé ? Quels types de soins y sont prodigués ? Quels sont les professionnels de santé qui y travaillent ? Des généralistes, des spécialistes, des infirmières ? Toutes les spécialités y sont-elles représentées ? Pourquoi certains sont municipaux, d’autres privés ? Les soins sont-ils de qualité ? Comment est-ce financé ? Et d’ailleurs est-ce gratuit ?

Les centres de santé sont les héritiers de ce que l’on appelait auparavant les dispensaires, des structures qui avaient vocation de permettre un accès gratuit aux soins à tous, dont (et peut-être surtout) les plus démunis. Ils représentent, du fait de leur fonctionnement sur les plans juridiques, administratifs et financiers, une offre de soins à mi-chemin entre la médecine libérale et l’hôpital. Bien loin du scandale de Dentexia en matière de soins dentaires, qui fait figure d’exception parmi les 1900 centres de santé en activité sur le territoire français, les centres de santé sont bel et bien une composante dynamique, qualitative et engagée sur l’accès aux soins de notre système de santé.

Le fonctionnement des centres de santé est défini dans l'article L6323-1 du code de la santé publique.

Voici ce qu’il est important de savoir :

  • Ils sont forcément créés et gérés par des organismes à but non lucratif ;
  • Ils proposent des soins de premiers recours ;
  • Ils pratiquent les tarifs de secteur 1 et le tiers-payant ;
  • Les professionnels de santé y sont salariés, contrairement aux maisons de santé ou aux cabinets médicaux où sont regroupés des professionnels exerçant en libéral ;
  • Ils sont amenés à organiser des actions de prévention et de promotion de la santé.

Les différents centres de santé

Le statut d’organisme à but non lucratif du gestionnaire peut faire qu’il provienne de différents types d’organisations, comme par exemple :

  • Les collectivités territoriales : les municipalités gèrent notamment les centres de santé municipaux.
  • Les mutuelles : on les appelle souvent les centres de santé mutualistes.
  • Les caisses de sécurité sociale : comme les centres de santé de l’Assurance maladie ou du Régime des Mines.
  • Les associations loi 1901 : qui peuvent alors être des initiatives privées, juridiquement organisées en association, mais qui doivent cependant respecter les principes des centres de santé, comme les tarifs de secteur 1 et le tiers-payant.

Tous ces centres pratiquent des soins de premiers recours, c’est-à-dire une médecine de proximité, qui comprend la médecine générale, les soins infirmiers, le dentaire, certaines spécialités comme la gynécologie et l’ophtalmologie. Il peut également y avoir de la kinésithérapie, de l’imagerie médicale, bien que ces plateaux techniques soient chers et plus difficilement gérable sur le plan financier.

On compte aujourd’hui environ 1900 centres de santé en France. Certains sont des centres qui pratiquent uniquement la médecine, d’autres uniquement des soins infirmiers ou uniquement du dentaire. Enfin certains centres sont polyvalents.

Les centres de santé constitués d’équipes pluridisciplinaires (environ 700 centres polyvalents) ont l’avantage de contribuer à une prise en charge globale des patients puisqu’il est alors possible de mettre en place une partie du parcours de soins à l’intérieur même du centre.

Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les centres de santé établi en 2013 indique que 69% des centres de santé sont finalement de taille modeste et emploient moins de 10 salariés en équivalent temps plein.

 

Interview du Docteur Richard Lopez, Président de la Fédération nationale des centres de santé et praticien en centre de santé à Saint-Denis (93)

Y a-t-il une différence concernant la qualité des soins et la prise en charge des patients d’un centre à l’autre ?

Aujourd’hui, les centres de santé ont à peu de choses près tous le même mode de pratique professionnelle. Il se standardise de plus en plus, d’autant que depuis le début 2017, chaque centre est invité à déclarer des indicateurs de suivi de qualité de ses activités sur une plateforme nationale informatique, appelée « Observatoire e-cds (centre de santé) ». Ces renseignements permettent d’avoir une vision sur les pratiques et l’organisation des centres. C’est à partir des éléments renseignés sur cette plateforme que les centres de santé sont financés. En effet, les centres de santé, tout comme les professionnels libéraux, ont droit à des financements conventionnels de la part de l’Assurance maladie. Il s’agit d’une rémunération pour un certain nombre d’activités, en plus des actes, comme les pratiques organisationnelles qui sont identifiées dans les engagements pris entre les professionnels de santé et la CNAMTS : soit dans le règlement arbitral pour les libéraux en Maison de Santé, soit dans la convention des centres de santé pour nous. On a tous une rémunération versée par l’assurance maladie qui correspond à nos pratiques de structure, nos horaires d’ouverture, au fait que l’on prenne ou pas des patients sans rendez-vous, au fait qu’il y ait une coordination pilotée, qu’il y ait des réunions pluri-professionnelles au cours desquelles on discute des cas complexes, que l’on prenne des internes en médecine, des étudiants infirmiers ou dentaires … Cette plateforme permettra surtout d’avoir une connaissance exacte du nombre et du type d’activités des centres qui jusqu’à ce jour sont méconnus des tutelles.

Autant d’indicateurs intéressants dont on espère qu’ils seront également accessibles au grand public. La collecte de ces indicateurs donnera peut-être lieu à des informations agrégées mais pour l’instant même les centres de santé n’ont accès qu’à leur seule déclaration. C’est tout nouveau puisque cela date de janvier 2017 mais on peut imaginer qu’il y ait une extraction consolidée des données soit par les services du Ministère de la santé, soit par l’Assurance maladie à partir de mai 2017.

Puis-je demander qu’un médecin généraliste en centre de santé soit mon médecin traitant et puis-je espérer me sentir pris en charge comme par un médecin de famille ?

Bien sûr ! C’est en fait l’équipe médicale du centre de santé qui sera officiellement le médecin traitant, ce qui garantit la continuité de la prise en charge, y compris en cas d’absence du médecin habituel, mais il est tout à fait possible d’avoir un médecin « attitré » qui suive une patientèle comme le ferait un médecin de famille. En ce qui me concerne, j’exerce en centre de santé depuis une trentaine d’année (d’abord à Champigny (94) puis à Saint-Denis (93)) et je fais même quelques visites à domicile pour les patients qui le nécessitent. Quand un de mes patients a vieilli et qu’il a des difficultés à se déplacer à un certain moment, je ne vais pas arrêter de le suivre. Mais sur ce sujet du médecin traitant, lorsqu’il est abordé sous le prisme du nombre de patients par médecin traitant, il peut se révéler assez trompeur et n’est pas forcément un indicateur probant. En effet, en libéral, on enregistre en moyenne 800 patients par médecin traitant, alors qu’en centre de santé, on est en moyenne à 500. On peut nous rétorquer que c’est par ce que l’on travaille moins de temps que les médecins libéraux, mais ce n’est pas la raison. La raison, c’est que lorsqu’un médecin en centre de santé intègre dans son temps d’activité des actions de promotion de la santé, de prévention, d’éducation thérapeutique, on ne peut pas recevoir autant de patients qu’un médecin qui ne fait que du curatif. C’est un choix. Je précise que tous les centres de santé ne font pas forcément de prévention. Les centres associatifs ne peuvent pas toujours se le permettre s’ils veulent être en équilibre financier car ils ne sont pas adossés à une collectivité, une mutuelle ou une fondation pour leur permettre d’équilibrer un budget. Les actions de promotion de la santé ou de santé publique ne sont pas toujours financées par les agences régionales de santé (ARS) et si elles le sont ce n’est pas complètement couvert, nécessitant du gestionnaire une participation au financement. Cependant, c’est l’un des indicateurs à renseigner dans la nouvelle déclaration « obervatoire e-cds », donc la part d’engagement d’un centre à faire de la prévention va désormais être plus lisible.

Le volet « prévention » est-il mis à l’honneur dans les centres de santé ?

Bien qu’il soit inscrit dans la loi que les centres de santé « mènent des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et des actions sociales » il y a des centres de santé qui se rapprochent plus dans la pratique des médecins qui y exercent de celle des médecins libéraux. Dans de tels cas, les centres de santé en question intègrent souvent dans la rémunération de leurs médecins un pourcentage par rapport à leur volume d’activité. C’est évident que quand la rémunération dépend du volume d’activité, on a tendance à développer les soins à l’acte, plutôt que d’intégrer des éléments de santé publique. Je dirais que c’est sur ce point que peut se poser la différence d’un centre de santé à l’autre. Un centre de santé avec un gestionnaire municipal sera sûrement davantage intégré comme un outil de la politique de santé sur le territoire et on y développera plus facilement des actions de prévention et de promotion de la santé, alors qu’un centre de santé associatif répond souvent à un besoin de prise en charge médicale immédiate, comme le font les médecins libéraux, et n’auront souvent pas le temps, ni surtout les moyens, de faire de la santé publique. Les réformes des modes de rémunération et les réformes conventionnelles visent justement à intégrer un peu plus de financement forfaitaire, populationnel, organisationnel, de pratiques de qualité, et de diminuer la part du paiement à l’acte dans la rémunération des professionnels ou des structures, afin d’inciter l’ensemble de l’ambulatoire à être dans une démarche globale, pas uniquement dans le curatif.

Les médecins salariés des centres de santé peuvent donc être rémunérés à l’acte ? Cela a-t-il un impact sur la qualité de la prise en charge des patients ?

En fait, rares sont les centres de santé médicaux, dentaires ou polyvalents qui payent les médecins à la fonction. La plupart ont introduit, d’une façon ou d’une autre, une forme d’intéressement dans la rémunération des professionnels de santé. Ce sont principalement les centres municipaux (environ 12% des centres de santé en France) qui ont un mode de rémunération à la fonction, même si certains ont décidé de passer à une forme d’intéressement. Il faut dire que cela peut aussi dépendre de la couleur politique des municipalités. Dans les déserts médicaux, également on retrouve davantage de rémunération à la fonction afin de garantir un salaire fixe aux médecins.

Mais le mode de rémunération ne va rien changer pour le patient sur sa prise en charge individuelle. Que les patients sachent comment sont rémunérés les médecins en centres de santé n’a ni plus ni moins d’intérêt que de le savoir dans le secteur libéral. On n’a pas les moyens de savoir, en secteur libéral, combien de patients voit chaque médecin quotidiennement, ni combien de temps il leur consacre en moyenne. Il faut surtout travailler sur des indicateurs qui traduisent la qualité de la prise en charge, plutôt que de regarder le mode de rémunération, en imaginant que le mode de rémunération du médecin va impacter ou non son volume d’activité et que la qualité de la prise en charge va en pâtir.

Je pense qu’il vaut mieux mettre en évidence des critères de qualité. Pour l’instant, le seul qui s’affaire vraiment sur ce sujet, c’est l’Assurance maladie, mais à travers l’atteinte d’objectifs qui restent principalement financiers et quantitatifs (combien les médecins prescrivent de médicaments génériques, combien de patients âgés ou en ALD sont vaccinés contre la grippe, combien ont-ils fait réaliser de dépistages de cancer du sein ?). On est sur des indicateurs plus médico-économiques que de qualité médicale. Je pense qu’il serait pertinent d’introduire des éléments d’appréciation des patients, dans la validation ou la valorisation de la qualité d’une équipe pluriprofessionnelle. La fédération travaille en ce moment sur des enquêtes de satisfaction de la population. Et cela devrait d’ailleurs s’élargir et ne pas concerner uniquement les centres de santé, mais toute l’activité médicale. Cependant, rien n’est simple, car des enquêtes de satisfaction peuvent se révéler très subjectives. En effet, il y a des médecins qui voient beaucoup plus de patients quotidiennement que la moyenne et qui sont très appréciés. Donc cela montre bien que le temps passé pour chaque patient n’est pas forcément un critère d’appréciation positif aux yeux des patients.

Comment fonctionnent les centres de santé sur le plan financier ?

Dans la mesure où les centres de santé ont des gestionnaires à but non-lucratif, le mot « rentabilité » sur le plan financier n’est pas pertinent. On parlera plutôt d’équilibre financier. Or d’un gestionnaire à l’autre, les objectifs diffèrent.

Pour les centres associatifs, c’est une nécessité de financer la totalité de leurs charges. Si un centre de santé associatif ne couvre pas l’ensemble de ses dépenses, il ne tient pas un mois et fait faillite car personne ne viendra combler les déficits.

Pour les collectivités locales, c’est plus faisable. Le maire peut décider que le financement d’un ou de plusieurs centres de santé est un choix politique, au même titre que la municipalité financerait un théâtre ou des installations sportives. Cela rejoint le choix de faire plus ou moins de prévention dans un centre de santé, qui va avoir des conséquences sur le volume d’activité payé à l’acte. C’est à la municipalité de décider comment elle intervient dans le financement du centre, et comment elle veut le mettre en avant dans sa politique de santé publique. Il en va un peu de même pour les centres gérés par des caisses de sécurité sociale ou des fondations.

Enfin, les centres mutualistes sont à mi-chemin. De plus en plus de mutuelles cherchent à ce que chaque centre parvienne à l’équilibre, même si l’objectif de l’accès aux soins pour tous reste une priorité dans laquelle elles peuvent choisir d’investir en finançant en partie les centres de santé dont elles sont gestionnaires.

Ce qui est certain, c’est que l’exemple des centres dentaires DENTEXIA, qui ont défiguré et escroqué beaucoup de gens, est une exception dans le monde des centres de santé. La recherche de profit ne fait pas partie de la mission des centres de santé, et il ne faut pas faire d’un contre-exemple une généralité, ni que cela entraîne une suspicion excessive, des contrôles trop stricts de nos organisations, qui plomberaient le développement des centres de santé.

Les tarifs de santé sont-ils moins chers dans les centres de santé ?

A priori oui, car telle est à l’origine la mission des centres de santé : permettre l’accès aux soins au plus grand nombre, et prioritairement aux personnes qui vivent dans la précarité. De toutes façons, il est inscrit dans la loi qu’un centre de santé doit pratiquer les tarifs de secteur 1 (sans dépassement d’honoraires) ainsi que le tiers-payant. Mais pour les soins à tarifs libres, comme les prothèses dans le cadre des soins dentaires, les tarifs en centres de santé sont dans l’ensemble moins chers que dans le secteur libéral de leur territoire. Lorsque l’on a négocié notre accord national, il y a deux ans avec la CNAMTS, les chiffres ont montré que les centres de santé, là où ils sont implantés, ont des tarifications prothétiques de 20 à 25% inférieures à la moyenne de la tarification locale des libéraux.

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