Dépassements d’honoraires à l’hôpital : ils sont rares mais restent (trop) élevés

Dépassements d’honoraires à l’hôpital : ils sont rares mais ils restent (trop) élevés

A partir des données de la base tarifaire de l’Assurance maladie, nous avons épluché les prix pratiqués par les médecins hospitaliers autorisés à facturer directement leurs honoraires aux patients avec la possibilité d’appliquer des dépassements le cas échéant. A Paris, notamment, les tarifs sont susceptibles d’atteindre des montants astronomiques.

Plus de 70 millions d’euros… C’est le montant des dépassements d’honoraires que les praticiens exerçant à l’hôpital ont facturé en 2016 à leurs patients, selon l’Assurance maladie. Des dépassements à l’hôpital ? Ils sont rares mais peuvent survenir. Généralement, ils sont le fait des chefs de service autorisés, de par leurs titres et à raison de deux demi-journées par semaine au maximum, à endosser l’habit de médecin libéral pour exercer à titre privé au sein de l’hôpital.

« Ces médecins hospitaliers qui exercent une activité privée à l’hôpital sont peu nombreux, expliquait en décembre dernier l’Assurance maladie dans un communiqué sur les dépassements d’honoraires. Ils se répartissent essentiellement entre trois professions : chirurgiens, gynécologues et ophtalmologues ». Ils sont 4 722 sur tout le territoire. Parmi eux, 2 181 (46%) sont installés en secteur 2 et donc autorisés à facturer leurs prestations (consultations et actes chirurgicaux) au-delà du tarif fixé par la Sécurité sociale. C’est sur cette population que porte notre enquête. Les autres (54%) exercent leur activité privée à l’hôpital en secteur 1, c’est-à-dire en pratiquant tous leurs actes au « tarif Sécu », et ne génèrent donc pas de restes-à-charge pour le patient.

Des restes-à-charge élevés au menu

Rappelons en préambule que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Ils peuvent l’être par les complémentaires santé dans les limites que fixe le contrat souscrit et, depuis le 1er janvier 2018, avec un niveau maximum de remboursement du dépassement qui ne peut être supérieur à une fois le tarif de remboursement de l’Assurance maladie dans le cadre des nouvelles règles encadrant les contrats d’assurance santé dits « responsables » (soit un remboursement global équivalent au maximum à deux fois le tarif Sécu : 100 % du tarif pour la facturation de base de l’acte et 100 % maximum de ce même tarif pour le dépassement d’honoraires). Une limite du niveau de remboursement que les tarifs pratiqués par certains praticiens exerçant dans le public explosent allégrement.

De fait, quand ils dépassent la limite de remboursement, les praticiens en question ne le font pas à moitié. Nous avons passé au crible les données du site de l’Assurance maladie (ameli.fr, rubrique Annuaire Santé) qui renseigne sur les tarifs les plus fréquemment pratiqués par les médecins libéraux. Ceux des praticiens exerçant une activité libérale dans les hôpitaux sont aussi visibles dans cette base.

Pour cette analyse, nous avons sélectionné 7 actes couramment pratiqués (ablation de la prostate, de la thyroïde, de la vésicule biliaire, by-pass gastrique, cataracte, prothèse de hanche et de genou) et avons identifié les 10 centres hospitaliers en France affichant les tarifs les plus élevés. Tarifs que nous avons mis en regard de ceux ayant cours dans les cliniques privées du département où se trouve l’établissement en question (télécharger nos tableaux en cliquant ici).

Des honoraires hallucinants parmi les praticiens parisiens

C’est à Paris que les tarifs sont les plus impressionnants. Quelques exemples ? Commençons par la cataracte, l’une des interventions les plus pratiquées en France. L’Assurance maladie rembourse cette chirurgie à hauteur de 271,7 (hors anesthésie facturée par ailleurs). Au Centre hospitalier des Quinze-Vingt, établissement public spécialisé en ophtalmologie dans le 12ème arrondissement, plusieurs praticiens la facturent entre 1 800 et 2 000 €, soit plus de sept fois le tarif de la Sécurité sociale. A l’Hôtel-Dieu, le montant demandé en plus du tarif Sécu peut atteindre 1 500 €. Rappelons que l’intervention s’effectue en ambulatoire et mobilise le chirurgien 30 minutes tout au plus.

Restons sur Paris, dans les établissements de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) plus précisément, qui accueillent 350 praticiens (dont 175 chirurgiens) autorisés à exercer une activité libérale, soit un peu plus de 7 % du total national des médecins hospitaliers concernés par une activité libérale au sein de l’établissement où ils exercent. En 2016, ces médecins ont facturé près de 39 millions d’euros de dépassements d’honoraires, c’est-à-dire près de 55 % du total des honoraires facturés dans les établissements publics français au-delà du tarif de la Sécu. Le montant d’honoraires médian facturé par ces praticiens s’est élevé cette même année à 82 700 €, peut-on lire dans le Rapport pour 2016 de la Commission centrale d’activité libérale de l’AP-HP.

Une somme qu’on peut qualifier de rondelette quand on sait qu’en principe, on l’a dit, elle ne correspond au maximum qu’à deux demi-journées hebdomadaires de travail. Parmi ces pros du bistouri, certains affichent des honoraires proprement hallucinants. C’est ainsi que 35 d’entre eux ont facturé en 2016 plus de 250 000 euros d’honoraires en plus de leur salaire versé par l’hôpital. Sur ce nombre, 7 ont empoché plus de 450 000 €. Pour autant la direction de l’AP-HP, qui assure surveiller cette activité comme le lait sur le feu, n’y trouve rien à redire. C’est peut-être que les 10 millions d’euros, que lui ont versés la même année les médecins en question au titre d’une redevance obligatoire, ont été les bienvenus.

Une très inégale répartition des « dépasseurs » sur le territoire

Certains centres hospitaliers de province affichent aussi des tarifs à donner le tournis. C’est le cas par exemple des Hôpitaux civils de Colmar où la pose d’une prothèse de genou est facturée jusqu’à 1 773 € soit 1 200 € en plus du tarif de la Sécurité sociale. Ablation de la vésicule biliaire ou de la prostate, prothèse de hanche… Cet établissement affiche pour chacun de ces actes des dépassements au moins deux fois supérieurs au tarif Sécu.

Rennes, Strasbourg, Toulouse, Lille, Lyon, Montpellier, Nancy, Nice… Aucune région n’est épargnée. Certaines accueillent toutefois des établissements où les praticiens affichent une appétence plus particulière qu’ailleurs aux dépassements. En plus de l’analyse des données de la base tarifaire de l’Assurance maladie, nous avons sollicité ses services afin d’obtenir les volumes financiers liés aux dépassements d’honoraires dans les 13 régions françaises pour une sélection de plus de quarante actes chirurgicaux courants (dont les 7 que nous avons par ailleurs retenus).

L’ensemble de ces actes concentre environ 20% des dépassements totaux facturés à l’hôpital en 2016. De ce travail, on retient sans surprise que près de 40 % de ces surfacturations provient de praticiens exerçant en Île-de-France. Suivent ceux du Grand Est (qui facturent 14% du dépassement total), d’Auvergne-Rhône-Alpes (13%) et de Provence-Alpes-Côte d’Azur (10%). Dans les autres régions, à l’exception des Hauts-de-France, les dépassements à l’hôpital semblent plus anecdotiques, dans le Grand Ouest (Bretagne, Normandie, Pays de la Loire) notamment où ils sont rares.

Pas de commune mesure avec les dépassements en clinique

A côté de ces champions du dépassement, les chirurgiens du privé feraient presque affaire de petits joueurs. Sur les 7 actes que nous avons sélectionnés pour cette enquête, les tarifs relevés dans le cadre de l’activité privée au sein des hôpitaux publics sont dans la plupart des régions assez nettement supérieurs à ce qu’on observe dans les cliniques situées à proximité. Précision d’importance, quand même : les dépassements facturés dans le privé sont bien plus fréquents qu’à l’hôpital  – voir à ce propos notre tableau ci-dessous présentant le nombre de chirurgies faisant l’objet d’un dépassement dans le privé et dans le public pour les 7 actes sélectionnés.

Comparatif dépassements d'honoraires dans cliniques et hôpitaux (activité libérale) pour 7 actes chirurgicaux

Pour ceux qui en douteraient encore, il suffit de comparer le volume global de dépassements facturés dans ces deux types d’établissement qui est plus de dix fois supérieur en cliniques. En 2016, selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), ces dernières ont en effet généré près de 900 millions d’euros de dépassements. Loin donc, devant les hôpitaux… même si, ponctuellement, ils sont en revanche susceptibles de facturer des montants supérieurs.

UN TAUX DE DÉPASSEMENT EN BAISSE
En dépit des chiffres parfois impressionnants que révèle notre enquête, les données de l’Assurance maladie montrent que les médecins de secteur 2 exerçant une activité privée à l’hôpital ont la main moins lourde aujourd’hui qu’ils ne l’avaient hier. Et ce, même si le nombre d’actes réalisés dans le cadre de l'activité privée à l'hôpital augmente.
En 2013, les praticiens hospitaliers ayant une activité privée en secteur 2 avaient facturé 66,8 millions d’euros de dépassements sur un volume d’honoraires total de 169,6 millions d’euros. Soit un taux de dépassement de 61,8%. En 2016, ce taux est tombé à 46,1% (70,9 millions d’euros de dépassements sur un total de 224,6 millions d’euros).
66 MILLIONS DÉGAINE SA CALCULETTE
Autrement dit, cette année-là, le nombre d’actes ayant été réalisés en libéral à l’hôpital a été plus élevé mais plus fréquemment facturé au tarif Sécu… c’est-à-dire sans dépassement et donc sans reste-à-charge pour les usagers. Les données dont nous disposons sur une quarantaine de types d’actes (ceux-là même ayant nourri notre enquête, voir plus haut), semblent confirmer cette tendance à la baisse.
On voit ainsi qu’en 2013, 39 558 actes avaient été réalisés à l’hôpital dans le cadre de l’activité privée de praticiens hospitaliers en secteur 2. Près de 52 % avaient fait l’objet d’un dépassement. Trois ans plus tard, le nombre d’actes, toujours sur la même partie d’activité libérale, a explosé (52 278). Sauf que les patients se sont vu demander un dépassement dans « seulement » 47% des cas. Souhaitons que cette tendance se maintienne et s’amplifie…

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