Dépassements d’honoraires en cliniques : restes à charge au menu

dépassements d'honoraires en progression en cliniques

Le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires imposé aux complémentaires santé génère mécaniquement une augmentation du reste à charge pour les patients. En collaboration avec le mensuel 60 millions de consommateurs, 66 Millions d’IMpatients s’est penché sur les conséquences de cette mesure pour les actes pratiqués en clinique.

A partir du 1er janvier 2017, les complémentaires santé ne seront plus autorisées à prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins au-delà d’un montant fixé par les pouvoirs publics à 100% du tarif de la Sécurité sociale. Objectif affiché : mettre un terme à une prise en charge sans limite de ces dépassements qui, selon le ministère de la Santé, « participe à l’inflation des prix et pose in fine des difficultés d’accès aux soins ».

Ce « tarif Sécu », qu’on appelle aussi tarif de convention, correspond au montant établi par l’Assurance maladie pour chaque intervention qui lui sert de base pour calculer son remboursement. Il est par exemple de 23 € pour une consultation ou de 271,7 € pour une chirurgie de la cataracte, l’un des actes les plus réalisés en France. On appelle dépassement, les montants que certains médecins, les spécialistes exerçant dans les cliniques privées notamment, sont susceptibles de facturer au-delà de ce tarif.

Les dépassements en clinique augmentent

En partenariat avec la revue 60 Millions de consommateurs, 66 Millions d’IMpatients s’est penché sur les données que l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) met à disposition sur les dépassements facturés en clinique afin notamment d’évaluer dans quelle mesure le plafonnement de leur remboursement est de nature à affecter le reste à charge des patients.

Ces données, que l’ATIH publie en ligne depuis 2012, renseignent sur le montant et la fréquence des dépassements pour chaque intervention pratiquée en clinique.

Depassements-2011-2015

Elles sont disponibles à l’échelle nationale, de la région ou du département. Ce dernier niveau de précision permet à l’utilisateur de se faire une idée des montants qu’il sera éventuellement amené à débourser dans les cliniques à proximité de son domicile.

Cette étude comporte trois volets. Le premier s’intéresse à l’évolution des dépassements en clinique depuis 2011 (voir le tableau ci-dessus). Cette année-là, sur les 12,8 millions d’actes pratiqués, le quart a donné lieu à une facturation au-delà du tarif de la Sécurité sociale pour un montant total de plus de 675 millions d’euros. En 2015, ce chiffre avait augmenté de près de 30%.

Les patients priés de passer à la caisse

Cette augmentation traduit une explosion du nombre d’actes réalisés en clinique et notamment de ceux facturés avec dépassements. La légère augmentation du montant moyen (210 € contre 214 €) et de la fréquence des dépassements (25% contre 28%) ne participequ’à la marge à leur accroissement entre 2011 et 2015.

Autre enseignement des données issues des bases de l’ATIH : le taux moyen de dépassement (calculé – on s’accroche – en rapportant le montant total des dépassements au volume financier que constitue la somme des tarifs de la sécurité sociale des actes en dépassement), stable depuis 2011 (entre 109 et 112%, 110% en 2015), se situe juste au dessus du plafond de remboursement fixé aux complémentaires santé par les pouvoirs publics.

C’est donc bien à un véritable coup de rabot auquel les pouvoirs publics ont procédé en décidant de cette nouvelle mesure. Son entrée en vigueur laisse entrevoir des restes à charge conséquents pour nombre de patients. C’est d’ailleurs déjà le cas. En avril dernier, nous évoquions dans nos colonnes l’exemple de cette patiente résidant à Lyon qui du jour au lendemain s’est trouvée confrontée à d’importantes difficultés pour financer une intervention de reconstruction mammaire après un cancer du sein.

Des dépassements jusqu’à 4 fois le tarif Sécu

En attendant que la mesure porte ses fruits et participe à diminuer le montant des dépassements, si jamais c’est effectivement ce qui se produit, nombre d’interventions risquent de poser des problèmes de financement aux patients. C’est ce que montrent les résultats du deuxième volet de notre étude pour lequel nous avons sélectionné 10 actes parmi les plus fréquemment réalisés en clinique afin de rendre compte des pratiques tarifaires dont ils sont l’objet au niveau national (voir tableau ci-dessous).

Depassements-actes

Premier constat : 7 d’entre eux affichent un taux de dépassement moyen supérieur à 100%. Sur les 10 actes sélectionnés le taux maximum de dépassement varie quant à lui de 182% (ablation des polypes du colon) à 383% (accouchement par les voies naturelles).

Dans ce dernier cas, auquel les patientes se trouvent toutefois rarement confrontées, le montant qui reste à leur charge sans possibilité de remboursement par la complémentaire atteint près de 600 €. Une somme conséquente à laquelle il convient d’ajouter, comme pour les autres actes, le montant des éventuels dépassements liés à l’acte d’anesthésie ou encore aux prestations de confort proposées par l’établissement (chambre particulière, télévision, etc.).

Des dépassements variables d’une région à l’autre

Les patients sont exposés aux dépassements d’honoraires de façon très inégale selon l’endroit où ils se trouvent. Les données départementales mises à disposition par l’ATIH montrent ainsi que le taux de dépassement par rapport au tarif de la Sécurité sociale, pour 7 des 10 actes que nous avons sélectionnés dans cette étude, est susceptible de varier de 34% à Limoges (soit un tiers de la base de remboursement) à près du double de ce même tarif (187%) à Paris.

Villes-depassements-cliniques

Le risque de se voir facturer un dépassement, toujours sur cette même sélection d’actes, oscille quant à lui de 20% à Metz (un acte sur 5 seulement en dépassement) à plus de 80% à Strasbourg ou Lyon. Dans certains endroits, indique la revue 60 millions de consommateurs, « les dépassements sont si élevés et si fréquents que se faire opérer en clinique sans en être de sa poche relève presque de la mission impossible ». C’est le cas à Paris, Lyon et Strasbourg, donc, mais aussi à Nice, Grenoble, en Seine-Saint-Denis ou encore dans les Hauts-de-Seine.

Pour le mensuel – 66 Millions d’IMpatients abonde d’ailleurs en son sens –, mieux vaut donc, quand c’est possible, opter pour les praticiens en clinique dont les tarifs sont modérés afin de limiter le risque de reste à charge. En pratique, privilégiez les chirurgiens installés en secteur 1, qui sont tenus de travailler aux tarifs de la Sécu ou à défaut les praticiens de secteur 2 ayant adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Ces médecins se sont engagés à pratiquer des dépassements modérés en échange d’une prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.

Quelles solutions pour limiter le reste à charge ?

Le secteur d’installation des médecins (1 ou 2, avec ou sans contrat d’accès aux soins) peut être consulté sur le site de l’Assurance maladie Ameli.fr. On trouve également sur cette plateforme d’information les tarifs moyens (ou bien des fourchettes de tarifs) des actes qu’ils réalisent le plus fréquemment ainsi que le montant des bases de remboursement pour chacun d’entre eux.

Sachez enfin que les dépassements d’honoraires à l’hôpital public, s’ils existent, ne sont facturés qu’assez rarement. Cette pratique n’est généralement le fait que des chefs de service. Si vous souhaitez éviter tout dépassement, n’hésitez pas à vous adresser au centre hospitalier situé à proximité de chez vous, en prenant soin de vérifier que l’intervention sera bien facturée au tarif de la Sécurité sociale.

vos commentaires

  •  les tarifs des medecins qui pratiquent des depassements d’honoraires n’ont pas changes,par contre les mutuelles rembourssent moins donc nous malades sommes penalisés en somme si vous avez de l’argent ceci ne vous concernent pas les autres vous vous soignez MOINS

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  •  ce qui me surprend dans cette démarche CAS :
    – aucun praticien ne signale son refus (ou acceptation) de signer le CAS
    – les tarifs de mutuelle augmentent en 2017, alors que les remboursements diminuent …

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  • Nous sommes en train de perdre notre médical, avec les médicaments de plus en plus déremboursés et maintenant c’est l’accès aux médecins qui est pénalisé.
    Beaucoup de français ne vont bientôt plus avoir les moyens de se faire soigner à cause de tous ces migrants et CMU qui ne cotisent pas, qu’il faut prendre en charge et qui en abusent !

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