Focus sur les récentes réformes de l’assurance santé

Focus sur les récentes réformes de l’assurance santé

La réforme des contrats responsables a modifié la prise en charge par les complémentaires des honoraires des médecins, des équipements optiques et du forfait hospitalier. Quant à la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés, elle prévoit un panier de soins a minima. On fait le point.

Le nouvel encadrement des contrats responsables est entré en vigueur le 1er avril 2015. Il s’appliquera pleinement à partir du 1er janvier 2018 (les contrats collectifs ayant jusqu’ à ce jour pour s’y conformer). La notion de « responsabilité » des contrats d’assurance santé a été introduite dans le droit français en 2004 pour accompagner la mise en place du dispositif du médecin traitant. A l’origine, ce dispositif interdisait aux complémentaires de prendre en charge le moindre remboursement des assurés ne respectant pas le parcours de soins (consultation en première intention d’un spécialiste au lieu du médecin traitant par exemple).

Pour être estampillés responsables, les contrats d’assurance santé sont également tenus de proposer le remboursement du ticket modérateur de la consultation du médecin traitant ou encore des médicaments à condition que leur service médical rendu soit considéré comme suffisamment important. Ce type de contrats bénéficie d’un allègement fiscal. Ils ne sont taxés qu’à 13,27 % contre 20,27 % pour les contrats qui n’en respectent pas les conditions. Une différence qui se répercute inévitablement sur le montant des cotisations. Pas étonnant, donc, que dans leur très grande majorité, les contrats auxquels les Français souscrivent soient responsables.

Médecine de ville – Tout comme l’imposait déjà l’ancienne réglementation, les organismes complémentaires sont tenus de prendre en charge le ticket modérateur des dépenses associées aux consultations et aux actes réalisés par les professionnels de santé (médecins et paramédicaux). Nouveauté introduite par le changement de cahier des charges : le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins autorisés à fixer librement leurs tarifs (secteur 2). Le plafond a été établi dans un premier temps à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour passer à 100 % à compter de 2017.

Hospitalisation – En matière d’hospitalisation, les garanties des contrats responsables couvrent désormais l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation. Les consultations et les actes réalisés en ambulatoire dans les établissements de santé sont également couverts à 100%. Quant au forfait journalier hospitalier (18 € par jour, 20 € à partir du 1er janvier 2018), il est désormais pris en charge dans les nouveaux contrats responsables sans limite de durée.

Lunettes – Le nouveau cahier des charges impose aux complémentaires santé le choix entre un remboursement a minima (ticket modérateur sur les montures et les verres, soit entre 4,45 € et 31,15 € selon la complexité de l’équipement) ou bien l’application de planchers (de 50 à 200 €) et de plafonds (de 400 à 850 €) de prise en charge en fonction de la valeur de la correction des verres. Par ailleurs, le remboursement de la seule monture ne peut pas dépasser les 150 €. Ce remboursement est limité à un équipement tous les deux ans. Cette période est réduite à un an pour les moins de 18 ans et pour les porteurs dont l’évolution de la vue justifie le renouvellement d’équipement.

Généralisation de la complémentaire aux salariés

Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose aux entreprises de financer à hauteur d’au moins 50% une couverture complémentaire santé à l’intention de tous leurs salariés. Les pouvoirs publics ont défini par décret le niveau de garanties de cette couverture qui correspond à un contrat d’entrée de gamme un peu amélioré. En plus de la prise en charge du ticket modérateur sur les soins de ville, elle prévoit le remboursement d’un forfait de 100 € pour l’achat d’une paire de lunettes équipée de verres simples et de 200 € pour des verres progressifs. Quant au remboursement des soins dentaires (couronnes et orthodontie) il doit être d’au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale.

Ce niveau de prise en charge est en principe suffisant pour les jeunes salariés qui ne présentent pas de besoins de santé particuliers. Les personnes plus âgées, celles ayant fréquemment recours à des soins ou les familles nombreuses, peuvent s’estimer insuffisamment couvertes. C’est pourquoi, certains employeurs proposent un contrat plus couvrant (et donc plus coûteux), toujours en participant à son financement. D’autres ont prévu la possibilité pour le salarié de souscrire à des garanties facultatives (optique et dentaire notamment), en lui laissant le soin d’assumer le surcoût.

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