La coûteuse réforme des contrats responsables

La coûteuse réforme des contrats responsables

Les nouvelles règles qui s’appliquent désormais aux organismes complémentaires n’ont pour le moment impacté qu’à la marge la prise en charge globale de leurs assurés. La mise en place de ces réformes a en revanche engendré des surcoûts de cotisation que les Français payent cash.

Les modifications du cahier des charges de contrats responsables ont eu un impact direct sur le montant des cotisations du fait des ajustements coûteux qu’elles ont imposés aux organismes complémentaires. Pas sûr, qu’au final, les Français en soient sortis gagnants. Explications en détail…

La logique qui prévaut est la suivante : toute mesure de nature à améliorer le remboursement de l’assuré (panier de soins minimum en dentaire par exemple dans le cadre des contrats obligatoires à l’intention des salariés ou encore remboursement sans limite de temps du forfait journalier hospitalier dans le cadre des nouveaux contrats responsables) risque par définition d’avoir un effet inflationniste sur ses cotisations.

A l’inverse, toute mesure qui limite la portée d’une garantie (plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ou du remboursement des lunettes, remboursement par ailleurs limité à un équipement tous les deux ans) doit en principe peser à la baisse sur le montant des cotisations.

Dépassements d’honoraires : l’impact limité du plafonnement

Reste à voir le poids relatif que chaque poste de soins représente dans les dépenses totales des organismes complémentaires. On pourrait par exemple s’offusquer de voir leurs cotisations continuer d’augmenter alors qu’ils ne prennent plus en charge les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 qu’à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Jusqu’à récemment, il n’était en effet pas rare de voir des contrats proposer un remboursement pouvant aller jusqu’à 500 % dudit tarif. 

« Sauf que le poids que représentent les dépassements par rapport à d’autres postes reste minime. Il représentait moins de 3% de nos dépenses en 2016 », fait valoir Laurent Borella, directeur santé chez Malakoff Médéric, qui rapporte une diminution de la prise en charge des dépassements suite au plafonnement de l’ordre de 15 %.

Du côté de chez Covéa, on confirme : « le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires participe effectivement à diminuer le coût technique des contrats. Mais de façon très marginale car le coût de cette prise en charge ne constitue en moyenne qu’une part assez faible de la totalité des remboursements ».

Economies par-ci, explosion des tarifs par-là !

Pour Laurent Borella, « Il n’est même pas certain que l’adhésion en masse des médecins de secteur 1 au contrat d’accès au soins (CAS) n’ait pas compensé ce plafonnement ». Référence à la possibilité donnée aux médecins de secteur 2 et à certains de secteur 1 d’adhérer à ces contrats mis en place par l’Assurance maladie et qui les autorisent à pratiquer des dépassements modérés.

« En deux ans, écrivions-nous dans une étude publiée en 2015 avec 60 millions de consommateurs et la société Santéclair, pas moins de 3 344 spécialistes (anciennement en secteur 1) supplémentaires ont été autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires ».  Les radiologues, notamment, ont largement bénéficié de ce dispositif. Plus de 1 000 d’entre eux exerçant en secteur 1 ont adhéré au CAS, soit environ le quart des effectifs de la spécialité. Résultat : entre 2012 et 2014, les dépassements d’honoraires facturés par les radiologues ont doublé, passant de 16 à 30 millions d’euros.

Pour ce qui est des restes-à-charges liés aux honoraires des médecins (en ville ou en établissement de santé), la Mutualité française observe une faible augmentation entre le 1er semestre 2015 et le 1er semestre 2016. Selon ses experts, elle serait plus probablement liée à l’accroissement tendanciel du montant des dépassements qu’à la réforme des contrats responsables elle-même. Cette dernière n’aurait, selon la Mutualité, pas eu d’effet sur les niveaux de dépassements des praticiens. Les données plus récentes dont nous disposons semblent toutefois contredire cette analyse (lire encadré ci-dessous).

En optique, les complémentaires s’adaptent…

En optique, l’étude de la Mutualité montre une diminution de la part des ventes des équipements dont le tarif se situe au-dessus des plafonds. Autrement dit, l’instauration de ces limitations de remboursement aurait participé à diminuer les tarifs. Tant mieux pour les usagers. A contrario, « la baisse de la part des équipements dont le tarif est inférieur aux planchers peut s’expliquer par le fait que les pratiques tarifaires s’alignent sur ces planchers et est donc défavorable aux ménages ».

La modification des règles encadrant le remboursement des lunettes, toujours selon la Mutualité, a plus souvent conduit les mutuelles à augmenter le niveau de leurs garanties en individuel afin de respecter les planchers de prise en charge « tandis qu’en collectif, elle les a plus souvent amenées à les baisser pour respecter les plafonds ».

Avant ces changements, près d’un tiers des contrats collectifs proposaient des garanties supérieures aux nouveaux plafonds sur les verres et un quart sur les montures (plafond de remboursement fixé à 150 €), selon l’Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale, une structure réunissant l’ensemble des acteurs de la filière sous la houlette du ministère de la Santé,

… pour un jeu au final à somme nulle

En 2015, la Mutualité estimait dans une étude visant à évaluer les conséquences des réformes de la prise en charge complémentaire que les nouvelles règles en optique entraîneraient une augmentation du coût des mutuelles de 0,4% en individuel et une diminution de 0,6% en collectif. Là encore on voit que l’impact sur le montant des cotisations des adhérents est, sinon nul, du moins limité.

A noter, écrivions-nous dans nos colonnes en mars dernier, que si le tarif moyen des montures est proche du plafond de prise en charge (142 € en moyenne selon l’Assurance maladie), ce qui laisse augurer d’une augmentation substantielle du reste-à-charge pour les patients suite à l’entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables, ces derniers n’ont probablement eu qu’un impact minime sur les finances des porteurs pour ce qui est des verres. Leurs tarifs moyens sont en effet nettement en deçà des limites de remboursements imposées aux complémentaires.

Le vieillissement de la population, principal facteur

Les acteurs que nous avons pu interroger s’entendent sur le fait qu’au-delà des modifications de garanties, c’est bien la mise en conformité des contrats au nouveau cahier des charges qui a provoqué une inflation de leurs dépenses. C’est ainsi que Covéa a estimé le surcoût informatique lié à la réforme des contrats responsables (reparamétrage par exemple des garanties) à environ 150 millions d’euros pour l’ensemble de la profession. « Et encore, ce surcoût ne comprend pas les frais liés à l’information des assurés quant aux changements des grilles de garanties ».

Confirmation de Laurent Borella : « Chez Malakoff-Médéric, on comptabilise 50 à 100 millions d’euros d’investissements informatiques par an. Les modifications réglementaires ont une incidence directe sur ces dépenses ». Et le directeur santé de poursuivre : « 20 à 30 millions par an sont engloutis par les nouvelles réglementations impactant nos frais de gestion. Non seulement des mesures sont prises qui ont pour conséquence d’augmenter nos frais de gestion, mais en plus, on ne cesse d’être attaqués sur ces mêmes frais ».

Pour lui, « le principal élément affectant l’augmentation des cotisations de Malakoff Médéric demeure l’augmentation de la sinistralité qui est d’environ 2% par an ». Là encore, on est raccord du côté de Covéa : « Quand un portefeuille d’assurés vieillit d’un an, le coût technique du contrat augmente mécaniquement de 1,5 à 2,5% ». D’abord parce que la consommation de soins est plus élevée mais aussi parce que les soins en question sont de plus en plus chers.

Selon la Drees, les dépenses de santé s’élevaient à près de 165 milliards d’euros en 2008. L’année dernière, ce montant a avoisiné 200 milliards d’euros. En 2008, les organismes complémentaires ont financé 13 % des dépenses de santé (21,4 milliards d’euros), contre 13,3 % en 2016 (26,4 milliards d’euros). Une augmentation proche de 25 %. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que le montant des cotisations augmente. Et pas besoin d’une boule de cristal pour affirmer qu’avec le vieillissement de la population, la tendance a peu de chance de s’inverser.

DÉJÀ UN LÉGER DÉCLIN DES DÉPASSEMENTS D'HONORAIRES ?
Le plafonnement du remboursement des dépassements imposé aux complémentaires santé constitue un levier de modération tarifaire. En tout cas, c’est la théorie. Si cette mesure a engendré depuis son instauration une augmentation substantielle du reste-à-charge pour certains patients, les pouvoirs publics espèrent qu’à terme, les praticiens les plus gourmands revoient leurs prix à la baisse. Pour la Mutualité française, « la mise en œuvre du CAS (devenu l’Optam, ndlr) a commencé à produire ses premiers effets sur les taux de dépassements des médecins ». L’étude de la Mutualité montre que parmi les spécialistes ayant adhéré à ce dispositif, le taux de dépassement a diminué de 55,3 à 54,6% (pourcentage à comprendre par rapport au tarif de la Sécurité sociale).
Autre donnée montrant que la tendance est plutôt à la modération tarifaire : depuis 2011, le dépassement moyen par intervention chirurgicale en clinique (calculé en rapportant le montant total des dépassements au nombre d’actes) n’a jamais été aussi bas. Il s’est élevé l’année dernière à 207 €, selon l’Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH) contre 214 € l’année précédente. En 2016, les praticiens exerçant dans les cliniques privées françaises ont réalisé 15 millions d’interventions. Sur ce nombre, 4,3 millions ont donné lieu à un dépassement d’honoraire pour un montant total de 883 millions d’euros. Alors qu’entre 2011 et 2015 le taux annuel de croissance des dépassements en clinique a oscillé de 4 à près de 8 %, il a été inférieur à 2 % en 2016. Difficile toutefois de dire qui de la réforme des contrats responsables ou de la mise en place d’un secteur de modération tarifaire (CAS et Optam) a entraîné cette évolution.

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