COÛT DE VOTRE SANTE

Le remboursement des médicaments

Pour faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale, un médicament doit avoir été prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou par certains professionnels de santé autorisés à prescrire des médicaments dans leur domaine. En prime, ce médicament doit figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par le ministère de la Santé. Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, le médicament ne fera l’objet d’aucun remboursement. Fixation du prix de vente, conditions et taux de remboursement des médicaments : nos explications.

Taux de remboursement des médicaments : différents niveaux

Les médicaments font l’objet d’un classement selon plusieurs catégories. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale se détermine. Auparavant ce taux de remboursement était indiqué sur une vignette figurant au dos la boîte des médicaments (jusqu’au 30 juin 2014). Désormais, prix et taux figurent au dos de l’ordonnance imprimée par le pharmacien au moment où il scanne le code de traçabilité.

Type de médicament Taux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux 100%
Médicament au SMR important 65%
Médicament au SMR modéré 30%
Médicament au SMR faible 15 %

Le taux de remboursement d’un médicament s’applique :

  • en général et lorsqu’il s’agit d’un médicament remboursable, le taux s’applique sur la base du prix de vente qui n’est pas libre mais fixé par le ministère de la Santé,
  • parfois sur la base d’un tarif plus bas que le prix de vente pour certains médicaments (aujourd’hui 2 600 médicaments sur les 14 000 médicaments remboursables). Ce tarif est appelé « Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ». Il sert de base au calcul du remboursement des médicaments et est destiné à prendre en charge (sur la base d'un tarif unique) des produits équivalents en termes d'efficacité (médicaments génériques et médicaments de marque). Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Cas pratique
Votre médecin vous prescrit un médicament de marque dont le prix atteint 10 €. Remboursable, ce médicament dispose d’un TFR à 8 €. Si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, votre médicament de marque vous sera facturé au prix de 10 € soit 2 € plus cher que le générique. Du côté du remboursement, la Sécurité sociale vous prendra en charge sur la base de 8 € et non pas de 10 €.

ALD : un taux de remboursement à 100 %

Si vous souffrez d’une Affection de Longue Durée (ALD), votre médecin traitant doit vous établir une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 %. Cette demande concerne le remboursement des soins et des traitements (médicaments) liés à votre ALD. Il s’agit du « protocole de soins ».

Une fois cette demande de prise en charge spécifique effectuée, votre médecin prescrit soins et médicaments sur une ordonnance spécifique nommée « bizone ». Cette ordonnance permet de distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD (remboursés à 100 %) et les prescriptions liées à d’autres maladies (taux de remboursement habituel).

Médicaments remboursables : dans quel cas faut-il procéder à l’avance des frais ?

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter lors de l’achat d’un médicament remboursable.

  • Vous acceptez que le pharmacien vous délivre un médicament générique. Dans ce cas, aucune avance de frais n’est à prévoir pour la part prise en charge par la Sécurité sociale. Si vous disposez d’une mutuelle santé enregistrée auprès de l’officine, elle prend en charge la part non remboursée sur le prix du médicament, vous dispensant ainsi totalement d’une quelconque avance de frais.
  • Vous refusez les médicaments génériques. Dans ce cas, il vous faut payer le prix du produit (de marque ou princeps) et procéder à l’avance des frais. La sécurité sociale procèdera au remboursement a posteriori. Ce dispositif est appelé « Tiers payant contre génériques ».
Bon à savoir : si l’ordonnance spécifie la mention « non substituable » à côté du médicament prescrit, le « tiers payant contre génériques » ne n’applique pas. C’est le médicament de marque qui doit vous être délivré tout en vous permettant de bénéficier du tiers-payant.

Le rôle des complémentaires santé dans le remboursement des médicaments

Vous disposez d’une complémentaire santé ? Elle peut procéder au remboursement des médicaments prescrits, qu’ils soient partiellement ou non remboursés par la Sécurité sociale. Ce point dépend du contrat que vous avez souscrit et du type de médicament concerné.

A retenir : certaines complémentaires santé proposent des forfaits « automédication » pour le remboursement de médicaments figurant sur une liste et délivrés sans ordonnance. Seule somme à ne jamais faire l’objet d’un remboursement : la franchise de 0,50 € prélevée sur tous les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Pour en savoir plus, renseignez-vous auprès de votre organisme de complémentaire santé.

 

Se documenter…

Le vrai coût de votre santé
Actualité
Ligne interassociatif sur la santé
Coups de Gueule
haut
le vrai coût de votre santé

Votre médecin est il en dépassement d’honoraires ?

trouver le tarif moyen des consultations dans votre département
Actualité
27/09/2016

Le remboursement des médicaments

Nouvelle campagne de promotion des génériques




Campagne sur le médicament générique

Le ministère de la Santé a présenté mardi matin un nouveau spot TV visant à promouvoir le recours aux médicaments génériques. Cette mesure permettrait d’économiser quelque 340 millions d’euros, espèrent les pouvoirs publics.

« En prenant son médicament générique, Jean peut compter sur des dizaines d’experts, des centaines de tests réussis, des milliers de professionnels de [...] lire la suite

ligne du collectif interassociatif sur la santé
visuel_infos_droits

Une question juridique ou sociale liée à la santé ?

Appelez notre ligne au

01 53 62 40 30*

en ligne

(* Prix d’une communication normale)

coups de gueule

PARTAGER VOTRE COUP DE GUEULE

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

vos coups de gueule

  •  @LEWATT Pour toute question juridique ou sociale liée à la santé, vous pouvez contacter la ligne Santé Info Droits du Collectif Interassociatif Sur la Santé où des juristes spécialisés vous informeront et vous orienteront : joignable chaque après-midi à partir de 14h du lundi au vendredi au 01 53 62 40 [...]

  • Bonjour, ma fille de 13 ans souffrait de constipation chronique depuis toute petite. Ayant cherché tous les remèdes naturels médicamenteux et hospitaliers, rien n'y faisait allant jusqu'à un épisode sévère qui nous a conduit à consulter au CHU de Lille. Notre fille y a subi des examens qui ont conduit [...]

  • @André Chetaneau : c’est effectivement un cas de figure aberrant ! Un conseil : renoncer au remboursement du médicament par l’Assurance maladie, l’acheter en automédication (ce médicament n’est pas soumis à prescription obligatoire). Car dans le cas d’un remboursement (à 15%), le médicament coûte 3,17 euros au patient. Dans le [...]

  • le 14/03 j'ai acheté du METEOXANE pour 3,14 euros. La CPAM rembourse 15% soit 0,47, mais elle prélève 0,50. Ceci veut dire que mon médicament me coûte 3,17 et que la CPAM encaisse 0,03. Est-ce bien normal ?