COÛT DE VOTRE SANTE

Prise en charge à 100 % (ALD, CMU-C, AME) : quelles maladies, quels bénéficiaires ?

ALD, CMU-C… dans certains cas, la Sécurité sociale assure une prise en charge de vos dépenses de santé à hauteur de 100 % du tarif conventionnel. Dans quel cas formuler une demande auprès de votre CPAM ? Décryptage des différents cas de figure.

Une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % peut être motivée par les caractéristiques de votre maladie qui nécessitent des soins récurrents et onéreux. Votre situation financière peut également être invoquée dans le cadre d’une demande de prise en charge.

Affection Longue Durée (ALD) : une prise en charge à 100 %

Quel type de maladie permet de bénéficier du remboursement intégral des frais de santé ? La Sécurité sociale assure la prise en charge à 100 % d’un certain nombre d’ALD. Ces affections se distinguent par leur gravité et/ou leur caractère chronique qui nécessite un traitement prolongé. En outre, ces maladies justifient une thérapeutique particulièrement coûteuse. Des soins importants qui correspondent :

  • soit à une maladie identifiée et inscrite sur une liste établie (cancer, diabète, VIH, Alzheimer, Parkinson, insuffisance rénale…),
  • soit à une forme grave et évolutive d’une maladie ou de plusieurs pathologies associées, ne figurant pas sur la liste évoquée ci-dessus mais entraînant une invalidité et/ou un traitement d’une durée supérieure à 6 mois.

ALD : une prise en charge décidée par la CPAM

C’est votre Caisse Primaire d’Assurance maladie (votre CPAM, c’est-à-dire le bureau de la Sécurité sociale auquel vous êtes rattaché pour tout ce qui concerne la prise en charge de vos frais de santé), qui décide de vous attribuer ou non le bénéfice de l’ALD. Des critères très précis doivent être remplis pour chaque maladie. Votre médecin traitant doit établir, avec vous, un dossier médical détaillant les problèmes de santé que vous rencontrez justifiant vos soins récurrents et particulièrement coûteux.

Soins et médicaments : quels frais sont remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD ?

Tous les soins et médicaments en lien avec la ou les maladies vous ayant donné droit au statut d’ALD bénéficient d’une prise en charge à 100 % :

  • consultations et actes médicaux : remboursement à 100 %,
  • médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge (65, 30 ou 15 %) ils feront l’objet d’un remboursement à 100 % du fait de l’ALD,
  • examens biologiques et radiologiques : remboursement à 100 %,
  • soins infirmiers et de kinésithérapie : remboursement à 100 %,
  • dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) : remboursement à 100 %,
  • transports sanitaires (si votre état de santé le justifie) : remboursement à 100 %.

Les soins et les médicaments non remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD

Les frais de santé qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD font l’objet d’un remboursement aux conditions habituelles de prise en charge (pas à 100 %). C’est le protocole de soins établi avec votre médecin traitant au moment de votre demande d’ALD qui définit la nature des soins concernés par une prise en charge à 100 %.

A retenir : le remboursement à 100 % des frais relatifs à votre ALD est calculé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

Ainsi, les soins et les médicaments dont le prix dépasse les tarifs de la Sécurité sociale ne vous seront pas remboursés par l’Assurance maladie au titre de l’ALD, mais par votre complémentaire santé (mutuelle, assurance…) si vous en disposez.

Cette disposition concerne :

  • les dépassements d’honoraires des médecins, en particulier si vous consultez des médecins exerçant en secteur 2,
  • les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie,
  • les dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) dont les tarifs peuvent souvent être libres et donc supérieurs à ceux prévus par la Sécurité sociale,
  • la participation forfaitaire de 1 € pour toute consultation, acte médical (soin) ou de biologie dans la limite de 50 € par an et par personne,
  • la franchise médicale de 0,50 € sur chaque boîte de médicaments ou acte paramédical (soin), ainsi que de 2 € sur chaque transport sanitaire (dans la limite de 50 € par an et par personne),
  • le forfait journalier hospitalier de 18 € par jour en cas d’hospitalisation.

CMU-C et prise en charge à 100 %

Les assurés CMU-C bénéficient du remboursement de leurs frais de santé à hauteur de 100 %. Cette Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) est attribuée en fonction des ressources financières de la personne qui doit résider en France de manière régulière (en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers).

Accordée en fonction des ressources financières, la CMU-C dépend du nombre de personnes qui composent le foyer, de leurs ressources et du lieu de résidence du demandeur (France métropolitaine / départements d’outre-mer). Pour 1 personne vivant seule en France métropolitaine, les revenus annuels doivent être inférieurs à 8 645 €.

Bénéficier de la CMU-C : un dossier à constituer auprès de la CPAM

Pour une prise en charge de vos frais médicaux à hauteur de 100 % grâce à la CMU-C, vous devez déposer un dossier auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).Ce dossier doit démontrer que vous résidez en France de manière stable et régulière (quittances de loyer, factures successives d’électricité, etc.). En outre, il doit détailler la composition de votre foyer et justifier la nature de vos ressources. Des pièces justificatives doivent être jointes à votre dossier de demande de CMU-C auprès de la CPAM. Une assistante sociale ou une association peuvent vous aider à préparer ce dossier.

CMU-C et remboursement à 100 % : quels frais de santé concernés ?

Parmi vos soins, ce sont les frais de santé faisant l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie qui seront remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale :

  • consultations et actes médicaux : prise en charge à 100 %,
  • médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge – 65, 30 ou 15% – ils seront remboursés à 100% du fait de la CMU-C),
  • examens biologiques et radiologiques : remboursement à 100 %,
  • soins infirmiers et de kinésithérapie : remboursement à 100 %,
  • dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) : remboursement à 100 %,
  • transports sanitaires (si votre état de santé le justifie) : remboursement à 100 %.

Quid des frais de santé habituellement non pris en charge par l’Assurance maladie ?

Pour les soins ne faisant pas l’objet d’une prise en charge, la CMU-C permet toutefois de bénéficier de dispositions particulières. Ainsi, les dépassements d’honoraires des médecins ne peuvent pas vous être facturés. Avec la CMU-C, vous paierez le tarif de base, y compris si vous consultez un médecin exerçant en secteur 2.

Pour l’optique et les soins dentaires, la CMU-C comporte des forfaits ne nécessitant pas de complément monétaire de votre part (sauf exigences particulières et hors cadre tarifaire fixé pour la CMU-C).

Les soins et les médicaments non remboursés dans le cadre de la CMU-C

Les médicaments, examens et soins non prescrits par un médecin ou non remboursables par l’Assurance maladie ne font pas l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la CMU-C. Autres frais de santé non remboursables : les dépassements d’honoraires liés à des exigences particulières de votre part (consultation à domicile, en dehors des horaires habituels…).

Bon à savoir : les statuts ALD (liés à des critères médicaux) et CMU-C (liés à des critères de ressources) peuvent être cumulés.

AME (Aide Médicale d’Etat) et prise en charge à 100 %

La CMU-C ne peut être attribuée qu’aux personnes ayant de faibles ressources financières et résidant en France de manière régulière et stable. Pour les personnes présentes sur le territoire sans titre de séjour, c’est l’Aide Médicale d’Etat qui intervient. L’AME s’adresse aux personnes qui résident en France de manière stable depuis plus de 3 mois et dont les ressources sont inférieures à 8 645 €/an pour une personne seule. Elle leur garantit une prise en charge de leurs frais de santé à hauteur de 100 %.

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Une étude publiée récemment par l’Assurance maladie fait le point sur les bénéficiaires du dispositif des affections de longue durée (ALD) qui bénéficient d’une exonération du ticket modérateur du fait de leur pathologie.

En 2014, près de 10 millions de personnes bénéficiaient du dispositif des affections de longue durée (ALD) selon une étude publiée [...] lire la suite

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  • J'ai du diabète type2. A ma demande de prise en charge. Pourquoi mon médecin ne fait-il pas la prise en charge? Est-ce moi qui doit la faire? Si oui, quelle procédure?

  • bonjour, mon chirugien demande à ce que je sois pris à 100% pour tous les soins suite à mon accident en 2015. J'ai des douleurs permanentes, un rétrolisthésis de L2 sur L3 et moindre de L3 sur L4. Avec des douleurs chroniques, je suis obligé de continuer la kiné et [...]

  • Ai-je besoin d'avoir une mutuelle puisque je suis en ALD 

  •  Au fait, je suis AAH à 80%, je n'ai plus le droit à la CMU-C et on m' oblige a prendre une complémentaire... J'y pige rien du tout mais est-ce normal dans mon cas ? Merci

  • @TEBOUL : pour obtenir une information individuelle sur toute question juridique ou sociale en lien avec la santé, vous pouvez contacter la ligne Santé Info Droits au 01 53 62 40 30 (chaque après-midi à partir de 14h, du lundi au vendredi) ou par mail en vous rendant ici http://www.leciss.org/sante-info-droits. [...]

  • Etant pris en charge à 100% par la sécurité sociale, ma mutuelle ne m'a jamais remboursé mes dépenses de visite des médecins agrées par la ss.